נתן נוגדי קרישה על רקע פרפור עליות קבוע

סבי בן 90. ברקע שלו עבר ארוע מוחי משמעותי עם חולשת פלג גוף ימני, מלפני כ- 8 שנים. בנוסף : סובל מיחר לחץ דם (מאוזן תרופתית-וזודיפ וטריטטיס). החל מלאחר הארוע - הוחל טיפול באספירין 325 מ"ג. מאז הארוע המוחי היו לפחות חמשה ארועים שנחשדו כארועים מוחים מסוג TIA או VB, (אך ללא מימצא חריף בדימות) והתבטאו בחולשה וחוסר יכולת ללכת עם שיפור ספונטני, תוך מס' ימים. בשל הארועים החוזרים שטיבם לא ברור נשקלה לפי כ- 3שנים הוספת פלוויקס- אולם הוחלט לא להוסיף לאספירין עקב מימצא קבוע של אנמיה מקרוציטית וטרומבוציטופניה (100-130 אלף יציב לאורך השנים). המטולוג חשד בזמנו כי אלו עשויים להיות משניים לתסמונת מיילודיספלסטית (MDS), שעשויה להיות מלווה לא רק בירידה מספרית של הטסיות - אלא גם בטרומבוציטופתיה, עם סיכון מוגבר לדימום, ולכן לא שונה הטיפול בנוגדי טסיות והוא נשאר על אספירין. לפני כשנה אובחן בפעם הראשונה פרפור עליות,(שלא היה קיים בעבר- נבדק אקג באשפוזים לאורך השנים) . בהולטר ל מלפני כחודש :פרפור עליותצ קבוע עם דופק 65-124, עם ממוצע 82. חשוב לי לציין כי בשנים האחרונות נטייה לדמומים תת עוריים בכפות ידיים - בכל פעם מופיעים כתמים אדומים, שמשנים צבע בהדרגה עד לחום. אין דימומים במקומות אחרים (מצורף תמונה). עקב המימצא של הפרפור העליות (שהוא כ-שנה עד שנתיים) נשקלה התחלת טיפול בנוגדי קרישה. קרדיולוג אחד נתן דעה חד משמעית - לא לטפל בנוגדי קרישה- פוחד מדימום תוך גולגולתי. נתן משמעות כבדה לגיל. קרדיולוג שני אמר שחד משמעית גם בגיל זה מומלץ לטפל בנוגדי קרישה(CHADS=4) - או קומדין או האופציה של הדבגיטרן (לכשיגיע בקרוב). קיבלנו כאמור 2 דעות הפוכות, ואיננו יודעים כיצד לפעול. רציתי לשאול אותך כהמטולוג: כיצד היית נוקט במקרה זה? האם MDS (כאמור חשד ) הינה קונטרה-אינדיקציה למתן נוגדי קרישה? האם נראה לך שכדאי בגיל כזה לבצע בירור מוחלט של החשד לMDS (מח עצם) טרם תחילת טיפול בנוגדי קרישה ? במידה וכן היית מתחיל טיפול - האם יש עדיפות לדביגטראן לדעתך- בהחנה שהשקול הכספי אינו רלוונטי?

אקדים ואומר שלא ניתן לחוות דעה טיפולית לאדם מסויים בהתכתבות ולכן כל מה שאכתוב יהיה "משחבות", רעיונות ולא שום דבר שיכול להתפרש כחוות דעת או הוראה טיפולית. א.MDS אינו קונטרה אינדיקציה לנוגדי קרישה ב. בירור ל- MDS ? מה שתארת אינו מצדיק כל בירור מיוחד וגם בדיקת מח עצם איננה משהו דחוף לעשות כשמצבו יציב ואינו נזקק לעירויי דם. ג. האם ה- B12 / חומצה פולית שלו תקינים ? יש הטוענים שבגיל מבוגר צריך רמות גבוהות יותר של B12 מאשר בצעירים. ד. לכאורה, אם אמנם אספירין אינו מספיק כדי למנוע אמבוליות הקשורות לפרפור פרוזדורים כרוני אצל אדם מסויים בגיל זה, יש מקום לטיפול נוגד קרישה בקומדין. מחקרים אחרונים הראו שדביגטרן שווה לקומדין או עולה עליו מבחינת האפקט המניעתי (תלוי במינון) ואינו גורם ליותר דימומים, אך הוא גורם להפרעות בקיבה (דיספפסיה) ויותר מטופלים נטשו את הטיפול בהשואה לקומדין. יתרון נוסף של דביגטרן הוא שאינו מצריך ניטור ואיזון כמו קומדין. מאידך, זו עדיין תרופה חדשה והנסיון בה מוגבל. איני יודע מה תעשה לאיש בגיל 90+. אבל.... כיון שלא הוכח שאכן יש לו ארועים של אמבוליות איני יודע אם הסיכון מוצדק. דרך אגב - האם בבדיקת אקו של הלב יש עדות לקרישים בעליה ? אם כן - זה אולי מטה את הכף לכיוון טיפולי. אם לא - אולי לא.... ראה עמוד 31 ואילך של המאמר הבא: http://www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines/GuidelinesDocuments/guidelines-afib-FT.pdf עוד מקורות: http://www.theheart.org/documents/sitestructure/en/content/programs/1046957/1046957.pdf http://circ.ahajournals.org/cgi/content/extract/117/8/1101