לאחר ניתוח פיסטולה עם חוט סיטון רפוי

ד"ר זמורה שלום רב, בתחילת אוגוסט עברתי ניתוח פיסטולה בשיטת חוט סיטון רפוי,והידוקו אחת לשבועיים.אציין כי במהלך 7 החודשים האחרונים עברתי 2 ניתוחים לניקוז אבצס שלא צלחו. בהידוק החוט בפעם השלישית היו לי כאבים איומים והרופא החליט לאחר מספר ימים להוציא את החוט.לדבריו החוט סיים את עבודתו.ציינתי בפני הרופא שעדין יש הפרשות מאזור הניתוח,ולדבריו יש להמתין כשבוע ולדעתו ההפרשות יפסקו. 1)למיטב ידיעתי כשהחוט מוסר ההפרשות אמורות להיפסק,נכון? 2)במידה וההפרשות לא נפסקות האם זה אומר שהניתוח לא הצליח?ואם כן מהי החלופה הטיפולית? מקריאת חומר בנושא הבנתי שלאחר הוצאת החוט הפתח יסגר ואם ההפרשות לא נוקזו היטב יכול להתפתח שוב אבצס,האומנם? אודה לתשובתך המלומדת.

ורד שלום, ראשית התנצלותי על העיכוב במתן התשובה עקב שהיה בחו"ל. לעיתים, לאחר ניקוז פיסטולה עם סיטון, הפיסטולה יכולה להסגר עצמונית, אולם לעיתים היא אינה נסגרת מטיפול זה בלבד, ודרוש גיתוח נוסף לתיקון הפיסטולה. ישנם סוגים שונים של ניתוחים לתיקון פיסטולות, ובחירת הניתוח תלויה בכמות שרירי הסוגרים המוכלת בתעלת הפיסטולה, גילך ויכולת השליטה הנוכחית בשרירי הסוגרים, מיומנות המנתח בפעולות השונות, ובחירתך מתוך מגוון האפשרויות. אם ההפרשה לא פוסקת תוך מספר שבועות (יכול בהחלט לקחת יותר משבוע) סימן שהפיסטולה לא נרפאה, ומומלץ לטפל בה שנית. לאחר ניקוז עם סיטון למספר שבועות לרוב לא יווצר אבצס חדש, אולם אם בכל זאת נוצר אבצס, יש לפנות מיידית לטיפול רפואי. מעט מידע כללי על פיסטולה: פיסטולה פריאנאלית היא מעין תעלה תת עורית המקשרת בין החלק הפנימי של פי הטבעת והעור סביב פי הטבעת, שדרכה עוברת הפרשה מהאנוס והרקטום כלפי העור החיצון. פיטולה נוצרת פעמים רבות לאחר שהיה אבצס סביב פי הטבעת, בין אם הוא אובחן ונוקז כירורגית ובין אם לאו. אבסס נגרם כתוצאה מדלקת חריפה של בלוטה קטנה הנמצאת בתוך האנוס, שתפקידה באופן תקין להפריש נוזלי סיכה לפי הטבעת. הזיהום נגרם לרוב כאשר הצינורית המנקזת את הבלוטה נסתמת, וחיידקים מתרבים בחלל הבלוטה. במחלות מעיים בהן יש כיבים ודלקות חוזרות (כגון מחלת קרוהן) קיימת גם כן נטיה מוגברת להיווצרות אבסס כזה. הטיפול העקרוני בפיסטולה פריאנאלית הוא כירורגי, וטפול במשחה או באנטיביוטיקה לרוב אינו מרפא את הפיסטולה. סביב פי הטבעת נמצאים השרירים הטבעתיים השולטים ביציאות, וכל תיקון ניתוחי של הפיסטולה צריך לשמר את השרירים האלו, על מנת לא לפגוע ביכולת השליטה. בכדי להעריך את מבנה תעלת הפיסטולה ומיקומה ביחס לשרירי הסוגרים של פי הטבעת, לעיתים מומלץ (לפי שיקול הכירורג) לבצע בדיקות הדמיה כגון TRUS שהיא בדיקת אולטרסאונד של האיזור. המכשיר הוא בערך בעובי אצבע של בנאדם והוא מוחדר בעדינות דרך פי הטבעת כמו בבדיקת אצבע ומראה את מבנה איזור פי הטבעת. הבדיקה כרוכה באי נוחות מסויימת אך הסיכון בבדיקה כמעט לא קיים. כאשר תעלת הפיסטולה לא מכילה כמות משמעותית של שרירי סוגרים, ניתוח הפיסטולה כולל בד"כ חיתוך של הרקמה מעל הפיסטולה. בביצוע החתך יוצרים מין חריץ פתוח שמאפשר ניקוז של ההפרשות, ועם הזמן החריץ נרפא באופן עצמאי מבפנים כלפי חוץ. ברוב המקרים, הניתוח נעשה באשפוז-יום, או עם שהיה קצרה בביה"ח. למרות שמדובר בניתוח עם פצע פתוח וריפוי הדרגתי, שעור ההצלחה בריפוי הפיסטולה הוא מעל 95%. במצבים בהם הפיסטולה חוצה חלק ניכר משרירי הסוגרים, יש צורך הניתוחים מורכבים יותר, לתיקון הפיסטולה תוך שימור השרירים. אחד הניתוחים המקובלים מבוצע דרך פי הטבעת, ובו יוצרים מעין "לשון" של רקטום הנקראת מתלה, ומשתמשים בה על מנת לסגור את הפתח הפנימי של הפיסטולה, המזין אותה. מדובר בניתוח יותר גדול, ומצריך בד"כ אשפוז של מספר ימים. טכניקה חדשה יותר כוללת הפרדת תעלת הפיסטולה במהלך מסלולה בעת שהיא עוברת בין שרירי הסוגרים ללא חיתוך שרירים, טכניקה הנקראת LIFT. לאחרונה ישנה גם אפשרות למילוי של הפיסטולה בחומרים המעודדים את ריפויה. מדובר בניתוחים יחסית פשוטים עם התאוששות מהירה וחזרה מהירה לפעילות רגילה. השיטה היותר נפוצה היא הזרקת דבק ביולוגי האוטם את תעלת הפיסטולה, ומעודד את ריפויה. בשיטה זו אין כל פגיעה בשרירים, ולרוב ניתן לחזור לפעילות רגילה כבר למחרת הניתוח. שעור ההצלחה הוא בינוני, אך לאותם אלו שזה הצליח נחסך ניתוח גדול יותר. חומר חדש יותר מיוצר בקולגן המופק מרקמת מעי של חיה, והנסיון בו רק מתחיל להצטבר, אולם נראה כי שעור ההצלחה מעט גבוה יותר משל דבק. לצערנו שני חומרים אלו אינם בסל הבריאות ולכן לרוב אינם מסופקים על ידי מערכת הבריאות הציבורית.

ד"ר זמורה שלום, ראשית תודה רבה על תשובתך המפורטת. 1) האם יתכן שלאחר הוצאת חוט הסיטון ,הפתח שמימנו נוקזה המוגלה יסגר לפני שנוקזו כל ההפרשות? 2)הבנתי מדבריך שאם לאחר מספר שבועות מיום הוצאת חוט הסיטון ההפרשות לא פוסקות,יש לעבור ניתוח נוסף. מהן האופציות שעומדות בפני בהתחשב בעובדה שאני בת 43 לאחר לידה רביעית ואצלי שרירי הסוגר היו מעורבים בפיסטולה והיה חשש לפגיעה בשליטה בסוגרים.